LAPAROCELI: Definizione, Cause e Trattamento
Cos' è il Laparocele?
Il laparocele è un difetto della parete addominale che si sviluppa in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica, motivo per cui è anche noto come ernia incisionale. Si tratta di una condizione in cui le anse intestinali, l’omento o, in rari casi, stomaco e fegato fuoriescono attraverso il difetto muscolare. Senza un adeguato trattamento, il laparocele tende a ingrandirsi, aumentando il rischio di complicanze.
Incidenza del Laparocele
L’incidenza del laparocele è compresa tra il 9% e il 19% di tutte le incisioni chirurgiche, mentre nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica, il rischio varia dall’1% al 3%, specialmente nella sede di inserzione dei trocars. L’80% dei laparoceli si manifesta entro un anno dall’intervento chirurgico, mentre il restante 20% può comparire tra i 3 e i 5 anni successivi.
FATTORI DI RISCHIO
Le cause che predispongono alla formazione di un laparocele si suddividono in fattori locali e fattori sistemici:
Fattori Locali
Intervento chirurgico in regime di urgenza
Infezioni della ferita chirurgica, sieromi, ematomi
Cicatrizzazione per seconda intenzione
Tipo di incisione chirurgica e tecnica di sutura
Fattori Sistemici
Età avanzata
Obesità e diabete
Insufficienza epatica o renale
Malnutrizione
Terapia radiante o cortisonica
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
SEGNI E SINTOMI
Il difetto della parete addominale, può essere asintomatico, presentandosi come una semplice tumefazione addominale. Tuttavia, nei casi più avanzati possono manifestarsi:
Dolore e tensione addominale, accentuati dagli sforzi
Episodi di sub-occlusione intestinale
Aumento delle dimensioni nel tempo
Rischio di complicanze severe, come occlusione intestinale e strozzamento
Complicanze
Il laparocele può andare incontro alle stesse complicanze di tutte le ernie della parete addominale, ha la tendenza a ingrandirsi e può evolvere in situazioni di più complessa gestione.
Le complicazioni più comuni includono:
- Incarceramento: L’intestino o altri organi erniati rimangono bloccati nell’ernia, impedendo che tornino nella cavità addominale.
- Strozzamento: Una condizione pericolosa in cui è possibile lo sviluppo di occlusione e ischemia intestinale.
- Patologie della cute sovrastante, con ulcerazioni e assottigliamento della cute, possibili infezioni
Tutte queste situazioni queste complicazioni possono richiedere un trattamento con ricovero ospedaliero d’urgenza.
IMG 1) Ampio laparocele mediano con erniazione di molteplici anse intestinali
IMG 2) Laparocele mediano con piccola porta erniaria e contenuto ad evidente rischio di strozzamento.
IMG 3) Laparocele laterale con fuoriuscite di anse intestinali
DIAGNOSI
Il laparocele è un’ernia che si forma dopo un intervento chirurgico addominale. La diagnosi è clinica, basata sull’esame fisico, ma nei casi più complessi si esegue sempre una TAC addominale dinamica sotto Valsalva senza mezzo di contrasto per valutare la dimensione del difetto, la condizione dei muscoli e scegliere il miglior approccio chirurgico.
L’ecografia addominale dinamica è indicata nei casi di minori dimensioni ove non è indispensabile lo studio accurato della parete muscolare.
Come si cura il laparocele?
La chirurgia è l’unica soluzione: non esistono trattamenti medici o riabilitativi efficaci.
La riparazione deve essere personalizzata in base alla grandezza del difetto e allo stato del paziente, scegliendo tra:
✔ Chirurgia open (a cielo aperto) → Tecnica tradizionale di base (Rives Stoppa) o avanzata (Tecnica TAR).
✔ Chirurgia laparoscopica → Approccio mini-invasivo per piccoli laparoceli o pazienti anziani/in sovrappeso.
🔹 Uso della protesi
In entrambi i casi, si utilizza una rete protesica per rinforzare la parete addominale e ridurre il rischio di recidiva.
Esistono protesi permanenti, semi-assorbibili, riassorbibili, biosintetiche e biologiche, la cui scelta deve appunto essere personalizzata a seconda delle circostanze. Nel caso di impianti entoperitoneali, come nella chirurgia laparoscopica, o in rari casi estremi della chirurgia open, è necessario impiegare protesi composite che siano dotate di un’apposito film antiaderenziale in grado di consentire il contatto con i visceri.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
1. Tecnica di Rives-Stoppa:Gold Standard per laparoceli piccoli W1(entro i 4cm) e medi – W2(entro i 10cm)- secondo classificazione European Hernia Society
✔ Incisione sulla linea mediana o bisiliaca.
✔ Isolamento e riposizionamento dell’ernia.
✔ Posizionamento della rete protesica per rinforzare la parete addominale.
✔ Fissaggio con sutura o colla, seguito dalla chiusura dei tessuti.
Preparazione dello spazio retromuscolare e ricostruzione della fascia posteriore dei muscoli retti.
Posizionamento della protesi nello spazio retromuscolare appositamente preparato
Ricostruzione della fascia anteriore al di sopra della protesi che risulta quindi compresa nello spessore della parete addominale.
2. Tecnica di Separazione posteriore delle Componenti (TAR) per laparoceli complessi (>10 cm – W3)
Rappresenta una procedura di chirurgia open avanzata che va eseguita in mani esperte e centri dedicati, essa prevede un’ampia preparazione della parete addominale con distacco della inserzione del muscolo trasverso (muscolo laterale dell’addome) dalla sua fascia. In tal modo si consegue un “release” della parete muscolare che può essere ricostruita sulla linea mediana.
✔ Indicato per laparoceli ampi, con molteplici visceri erniati e pazienti in sovrappeso.
✔ Riposizionamento dei visceri e inserimento di rete protesica di grandi dimensioni.
Tecnica di ROSEN (TAR) – in questa procedura chirurgica il posizionamento della protesi viene spinto molto più lateralmente e in una sede più profonda rispetto all’intervento di Rives. La freccia indica la sezione e distacco del muscolo trasverso dalla fascia posteriore.
Figura 1) la linea tracciata dal bisturi rappresenta il punto di incisione per il distacco del muscolo trasverso dalla fascia.
Figura 2) La sezione e il distacco del muscolo vengono praticate con bisturi elettrico
Figura 3) Dopo il distacco muscolare diventa possibile la sutura della fascia posteriore senza tensione.
Preparazione all’intervento e Recupero
✅ Prima dell’intervento (Preabilitazione):
- Smettere di fumare
- Dimagrire in caso di sovrappeso
- Controllare il diabete
- Esercizi di ginnastica respiratoria
✅ Dopo l’intervento:
- Controllo del dolore con analgesia multimodale.
- Mobilizzazione precoce con ventriera elastocompressiva.
- Fisioterapia motoria e respiratoria per prevenire complicanze.
Tecnica IPOM per Ernia e Laparocele: Intervento Mini-Invasivo in Laparoscopia
Cos’è la Tecnica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh)?
La tecnica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) è una procedura di chirurgia protesica mini-invasiva utilizzata per la correzione di ernie addominali e laparoceli. In questa tecnica, la protesi (rete) viene posizionata all’interno della cavità addominale, direttamente a contatto con il peritoneo, e fissata “a ponte” sul difetto di parete.
Sebbene la tecnica possa essere eseguita anche con accesso laparotomico tradizionale, nella pratica clinica corrente il termine IPOM viene generalmente associato alla laparoscopia, cioè a un approccio mini-invasivo che prevede l’utilizzo di strumenti introdotti attraverso tre o quattro piccole incisioni addominali.
Difetto parietale di piccole dimensioni
Posizionamento della protesi grazie ad un apposito sistema di sospensione
Fissaggio della protesi con TAKS permanenti e riassorbibili.
Preparazione all’intervento e Recupero
Come Funziona l’Intervento Laparoscopico IPOM?
Durante l’intervento IPOM, il chirurgo identifica il difetto della parete addominale e posiziona una rete protesica intraperitoneale, fissandola con TAKS riassorbibili e permanenti. Questo consente una copertura sicura del difetto, rinforzando la parete.
Quando è Indicata la Tecnica IPOM?
La tecnica IPOM in laparoscopia è indicata per il trattamento di ernie e laparoceli fino a 4-5 cm di diametro, pazienti anziani ed in sovrappeso. Per difetti più ampi, l’efficacia dell’intervento diminuisce a causa dell’aumento del rischio di recidiva erniaria, e possono essere preferibili altre tecniche chirurgiche.
Vantaggi della Chirurgia IPOM
Essendo una procedura mini-invasiva, l’IPOM offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia open:
Minor dolore post-operatorio
Ridotto rischio di infezione della ferita
Degenza ospedaliera più breve
Recupero più rapido e ritorno precoce alle attività quotidiane
Controindicazioni e Considerazioni Importanti
Controindicazioni Assolute
Le controindicazioni assolute sono relate all’impossibilità di eseguire l’intervento in laparoscopia per pazienti ad alto rischio anestesiologico.
Controindicazioni Relative e Possibili Complicanze
La principale controindicazione è rappresentata dalle complesse ed estese sindromi aderenziali in pazienti plurioperati con possibile rischio di lesioni intestinali.
Altro aspetto da valutare con attenzione è la posizione della protesi all’interno della cavità addominale, a diretto contatto con i visceri. Questo può portare, nel tempo, alla formazione di aderenze tra la rete e gli organi interni, rendendo più complessi eventuali interventi chirurgici futuri. Questa valutazione diventa particolarmente rilevante in pazienti giovani o con una probabile necessità di future chirurgie addominali.
IPOM Dopo Precedenti Interventi Addominali
La fattibilità di eseguire una tecnica IPOM laparoscopica in pazienti già operati all’addome deve essere valutata caso per caso, in base alla natura e all’estensione degli interventi precedenti. Un’accurata anamnesi chirurgica e una valutazione specialistica sono fondamentali per stabilire la strategia operatoria più sicura ed efficace.
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